自上世纪九十年代以来，日本的两家医院率先开展了针对甲状腺乳头状癌的主动监测。2023年，隈病院公布了三十年随访结果，证明了这种方法的安全性。而日本肿瘤治疗排名第一的癌研有明医院，近期也发表了三十年的长期随访结果。以下是这项研究的最新进展与要点整理。
一、加入主动监测需要满足哪些条件
穿刺确诊为甲状腺乳头状癌，肿瘤最大径不超过15毫米，没有长径超过10毫米或短径超过5毫米的可疑淋巴结，没有远处转移，也没有腺外侵犯关键结构的风险。
与隈病院的监测条件相比，癌研有明医院的监测条件更宽松，观察尺寸上限从10毫米放宽到15毫米，并且没有年龄限制，而隈病院则没有纳入20岁以下的观察对象。
二、随访是怎么做的
随访者每6至12个月进行一次超声检查。如果肿瘤最大径变化达到3毫米，则定义为增长或减小。但只要肿瘤没有侵犯喉返神经、气管、食管的风险，通常可监测至肿瘤最大径到达13毫米。如果超声发现明确可疑的淋巴结，则终止监测。
三、肿瘤进展的情况
共有650位患者选择了主动监测，平均监测时长为8年，监测时间最长的患者已达29年，监测十年以上的患者占到了45.2%。其中，10.9%的观察者出现了肿瘤增大，1.3%的观察者出现了超声上明确可疑的淋巴结。
全面统计分析显示，影响进展的因素包括年龄、随访时间和肿瘤钙化。80岁以上的患者仅有5例出现进展，监测15年以上的患者仅有2例出现进展，肿瘤出现环状钙化的患者仅有1例出现进展。拥有这些特征的患者或许无需终身监测。
四、原发肿瘤的变化模式
如果对原发肿瘤的变化进行分类，可以归为五种模式，分别是稳定、初期增长、后期增长、后期快速增长和缩小。快速增长定义为一年内肿瘤增长超过3毫米。650位观察者中，仅有4位出现快速增长，这意味着其余99.4%的肿瘤都属于懒癌。
在646位懒癌患者中，有541位的肿瘤保持稳定，38位的肿瘤明确缩小，稳定和缩小的合计占比为89.6%。有67位患者的肿瘤在五年内增长超过了3毫米，占比为10.4%。
这67位肿瘤出现初期或后期增长的患者，部分选择了立即手术，其余则继续监测。结果78.3%曾经增长的肿瘤最终停止了增长，只有21.7%的肿瘤显示出持续增长的能力。
癌研有明医院观察的所有甲状腺乳头状癌中，99.4%都符合懒癌的发展模式。而在所有的懒癌中，仅有2.3%具备持续增长的能力，其余全是自限性的肿瘤。这也是为什么要大范围开展主动监测的原因。
五、延迟手术的情况
最初加入观察组的650位患者中，共有62位患者最终选择了延迟手术。其中18位是因个人决定，31位由于肿瘤增长，9位因为发现明确的淋巴结转移，另外4位由于少见原因，如可疑侵犯重要结构、新原发肿瘤、甲亢和良性甲状腺肿瘤。
按随访年限来看，随访1至4年的肿瘤增大率为5.5%、淋巴转移率为0.9%、延迟手术率为4.2%，5至9年分别为5.0%、0.4%和2.2%，10至14年分别为3.4%、0.3%和1.0%。随访15年以上，肿瘤增大率降至1.4%，淋巴转移率和延迟手术率均为0。
总共有40位观察者因为肿瘤进展延迟手术。按随访年限分类，超过60%的延迟手术发生在随访前五年，超过90%的延迟手术发生在随访前十年。随访超过十五年的患者中，没有任何人需要手术。
很多进入观察的患者觉得监测一辈子是个非常遥远的目标，但如果他们监测五年后仍未进行手术，其成功避免手术的可能性已大大增加。如果十五年监测后仍未达到手术标准，基本可以确定终身无需手术。
六、复发和死亡
你可能在网络上听过一些骇人听闻的说法，比如低危甲状腺微小癌不立即手术，复发风险就会变成高危。那这些选择主动监测的患者复发率究竟是多少呢？650位观察的患者中虽有62位进行了延迟手术，但三十年随访期间没有任何一位出现复发。20位患者随访期间死亡，但没有任何患者的死因是甲状腺癌。
隈病院的三十年随访结果显示，3222位选择主动监测的患者中，最终仅有3人复发，复发率低于0.1%。而2424位选择立即手术的患者中，已有26人复发，复发率超过1%。所以，只要你不轻易接受第一次手术，就不会有第二次手术的风险。
七、小结
和隈病院的三十年随访结果相似，癌研有明医院的数据再次证明了主动监测的安全性。九成以上选择观察的患者仍在持续监测中，少数延迟手术的患者至今无人复发，所有患者均未出现远处转移，更没有一位患者因甲状腺癌去世。
这项研究还给大家三点新的启示。首先，将观察上限从10毫米扩宽到15毫米依旧安全。其次，肿瘤即便增大了3毫米也无需立即手术，因为八成的概率增长趋势将被逆转。最后，某些患者可能不需要终身监测。
到了2025年，甲状腺领域的讨论方向已经转变，不再局限于是否应对甲状腺微小癌进行主动监测，现在的关注点是如何进一步放宽主动监测的条件、如何正确应对监测过程中的变化，并筛选出一部分处于监测中的患者，告诉他们不必再去医院终身监测。
